GOLPE DE CALOR
Dr. Juan Gustavo Benítez Molina Málaga
Dr. Juan Gustavo Benítez Molina
Málaga
El golpe de calor es una emergencia médica caracterizada por un incremento de la temperatura corporal central por encima de 40ºC y alteraciones del sistema nervioso central como consecuencia de un fallo agudo del sistema termorregulador. Típicamente se produce en ambientes calurosos, afectando, tanto a jóvenes que realizan actividades físicas en condiciones ambientales de altas temperaturas y concentración de humedad como a ancianos con o sin enfermedades concomitantes, durante intensas oleadas de calor. Estos dos grupos poblacionales que se suelen ver afectados es lo que típicamente permite clasificar al golpe de calor en clásico (afectando a ancianos) o en relación con el ejercicio (afectando a jóvenes).
Las manifestaciones neurológicas tan dispares (delirio, convulsiones, alteraciones sutiles del comportamiento, coma,…), que acompañan al aumento de la temperatura corporal son las que pueden eludir un diagnóstico temprano de golpe de calor y provocar la muerte si no se toman las medidas iniciales oportunas.
Las manifestaciones clínicas más importantes del golpe de calor son: sed intensa (polidipsia), debilidad muscular, náuseas, en ocasiones vómitos, respiración rápida y superficial (taquipnea), irritabilidad, dolor de cabeza (cefalea), aumento en la sudoración (hiperhidrosis), piel fría y húmeda y aumento de la temperatura corporal hasta 40ºC. Si no se ponen soluciones inmediatas, el cuadro progresará inexorablemente y los síntomas serán más acuciantes: el dolor de cabeza se hará más intenso y punzante, aparecerá debilidad, así como mareos o confusión, dificultad para respirar, menor capacidad de respuesta o pérdida del conocimiento, sudoración escasa o nula (hipohidrosis o anhidrosis), piel seca, caliente o enrojecida y, nuevamente, aumento de la temperatura corporal a 40ºC o más.
Para entender la patogénesis del golpe de calor debemos tener presente que éste se produce por un disbalance entre los mecanismos productores y disipadores de calor, bien sea por un incremento en la producción o una alteración en la pérdida de calor.
Entre los mecanismos productores de calor encontramos: 1. Metabólicos: el organismo genera normalmente una energía diaria de unas 3000 Kcal, de las cuales aproximadamente un 90% se traduce en formación de calor. El mecanismo principal de termogénesis lo constituyen la hormona tiroidea y la acción de la ATPasa (enzima que hidroliza el ATP para producir energía), aunque también debemos hacer referencia al papel que desempeña a tal efecto la musculatura esquelética y el fenómeno del temblor. 2. Radiaciones: se puede absorber calor en forma de radiaciones ultravioleta o infrarrojos. 3. Alimentos: la ingesta de alimentos y bebidas calientes supone un mínimo incremento de la producción de calor. 4. Temperatura ambiental: una temperatura ambiental elevada puede suponer un mecanismo importante para incrementar la temperatura corporal.
Mientras que los mecanismos facilitadores de la pérdida de calor son: 1. Radiación: el cuerpo humano emite calor en forma de radiaciones en la banda de infrarrojos (al igual que todos los cuerpos que se hallan a temperatura superior al cero absoluto), y la cantidad de radiación emitida varía en función del gradiente que se establece entre el cuerpo y el medio ambiente. 2. Convección: transferencia de calor desde la superficie corporal a nuevas partículas de aire o agua que, previamente, no estaban en contacto con el cuerpo. 3. Conducción: transmisión de calor por contacto directo entre dos superficies. La pérdida depende del gradiente de temperaturas y de la superficie expuesta. 4. Evaporación: a través de la superficie de la piel (sudoración) y por el tracto respiratorio. 5. Mecanismos moderadores: se relacionan con capacidades intelectuales o conductuales que nos permiten disminuir la actividad física, cambiar la indumentaria o buscar lugares más frescos.
La concentración relativa de humedad en el ambiente influye en la pérdida de calor por evaporación, y cuanto mayor sea la humedad menor cantidad de calor podrá ser eliminada a través de la sudoración. Con la edad, se pierde capacidad para sudar (por atrofia de las glándulas sudoríparas), lo que junto con ambientes calurosos y húmedos conlleva un mayor riesgo de golpe de calor. Por este último motivo, no es infrecuente encontrarse pacientes que no sudan (anhidrosis) en la forma clásica del golpe de calor.
El daño primario en el golpe de calor es debido a la toxicidad celular directa producida por el incremento de la temperatura por encima de 42ºC. A partir de esta temperatura (definida como temperatura máxima crítica) se deteriora la función celular debido al cese de la actividad de las mitocondrias (orgánulos celulares encargados de suministrar la mayor parte de la energía necesaria para la actividad celular), a alteraciones en los enlaces químicos implicados en reacciones enzimáticas y a la inestabilidad en la membrana celular. Estudios en células lesionadas y modelos animales sugieren que el calor induce directamente daño de tejidos, y que la temperatura máxima crítica en humanos es una temperatura corporal de 41,6º – 42ºC durante 45 minutos a 8 horas. En temperaturas extremas (49º – 50ºC) son suficientes 5 minutos para que todas la estructuras celulares se destruyan y ocurra la necrosis celular.
Los dos objetivos fundamentales en el tratamiento de los pacientes con golpe de calor son: el enfriamiento inmediato y el soporte de la función de órganos y sistemas. Es fundamental iniciar el enfriamiento cuanto antes, si es posible ya en el medio extrahospitalario, trasladando al paciente a un lugar más frío. Se le desnudará y se iniciará enfriamiento externo, mojándole constantemente la piel. También es importante que la persona se coloque en decúbito supino (acostada boca arriba) y con las piernas en alto. Del mismo modo, se puede utilizar un ventilador y se procederá a la administración de líquidos. No es aconsejable consumir bebidas alcohólicas (lo idóneo es agua o zumos naturales). El traslado del paciente se ha de realizar con las ventanillas del vehículo abiertas para generar una adecuada circulación de aire (si no se realiza en helicóptero). El objetivo es bajar la temperatura corporal a un rango menor de 39ºC.
Los métodos de enfriamiento podemos diferenciarlos en: 1. Métodos de enfriamiento externos directos: 1.1. Conductivo: supone trasladar a la víctima de golpe de calor a un lugar más sombreado y fresco. Además, deben aplicarse compresas de agua fría en cuello, axilas, ingles e incluso en la cabeza. 1.2. Evaporativo-convectivo: supone desnudar al paciente y rociar la piel de forma continua con agua (por ejemplo, con sprays), al mismo tiempo que se le abanica a un ritmo de 30 veces por minuto. 1.3. Inmersión del paciente en agua helada: conlleva una serie de inconvenientes como puede ser la necesidad de realizar un masaje cutáneo constante para mantener un adecuado flujo sanguíneo cutáneo. Además, requiere tener al paciente monitorizado. 1.4. Mantas de enfriamiento: aunque comúnmente utilizadas, son poco eficaces y no recomendadas. 2. Métodos de enfriamiento internos: 2.1. Lavado peritoneal: con suero salino frío a 20ºC. El peritoneo es una membrana serosa que reviste la cavidad abdominal y forma pliegues que envuelven a los órganos situados en dicha cavidad. 2.2. Lavado gástrico: con suero salino frío a 9ºC. 2.3. Hemodiálisis o by-pass cardiopulmonar: se extrae la sangre del cuerpo y se procede a su enfriamiento externo. 3. Fármacos.
En cuanto al pronóstico, podemos decir que la morbilidad y la mortalidad están directamente relacionadas con el pico de temperatura alcanzado y el tiempo expuesto a tal temperatura. Un retraso de tan sólo 2 horas en el inicio del tratamiento puede dar lugar a una probabilidad de muerte que puede llegar al 70%. Cuando el golpe de calor es reconocido y agresivamente tratado, la mortalidad puede ser mínima.